Fraturei um instrumento dentro do canal, e agora?

De modo geral, os profissionais que já realizaram procedimentos endodônticos já experimentaram diversas emoções, variando desde a satisfação com o êxito no procedimento até a preocupação com um eventual acidente envolvendo fratura de um instrumento dentro do canal.

Para um melhor entendimento sobre como você deve conduzir esse quadro, entrevistamos Milena Perraro Martins (CRO-SC: 7447), cirurgiã-dentista, especialista, mestre e doutora em Endodontia. Ela também é especialista em implantodontia e saúde coletiva e da família. Além de atuar em consultório particular em Balneário Camboriú-SC, é professora em cursos de Pós-Graduação e possui curso online sobre o uso de magnificação em odontologia.

Continue a leitura para saber como proceder em casos como esse!

Quais são as causas mais comuns de fraturas de instrumentos dentro do canal?

Alguns exemplos de causas mais comuns são:

• Reutilização de instrumentos endodônticos que deveriam ter sido descartados;
• Uso de instrumentos endodônticos com cinemática incorreta;
• Não trabalhar com os instrumentos com a ponta livre, exercendo força excessiva de pressão apical;
• Desconhecimento da anatomia, utilizando instrumentos inadequados;
• Acesso endodôntico insuficiente, fazendo com que a lima entre sob tensão nos canais.

Quais técnicas podem ser utilizadas para remover o instrumento?

O profissional deve sempre observar o tipo, tamanho e calibre do instrumento fraturado, bem como a localização do dente, tipo de canal (atrésico ou curvo) e nível da fratura do instrumento.

Para proceder com segurança, devemos, ainda, avaliar a morfologia da raiz, espessura da dentina circundante e a existência de concavidades na superfície da raiz. Logo, a análise desses fatores contribuirá para um prognóstico favorável.

A seguir, veja as técnicas que podem ser utilizadas.

Abertura de espaço com broca Gates-Glidden

Trata-se de abrir espaço com uma broca Gates-Glidden 2 ou 3 modificada (fazer um corte com disco na altura de seu maior diâmetro) produzindo uma plataforma até a localização do fragmento.

Em seguida, com um inserto ultrassônico liso e fino, circundar a lima fraturada em cerca de um terço de seu comprimento, desgastando a dentina em volta da lima e depois tocando-a em simultâneo. Essa vibração faz com que a lima saia das paredes do canal.

A literatura indica que esse desgaste de dentina em volta da lima pode ser feito em sentido anti-horário, visto que a grande maioria das limas são usinadas em sentido horário, favorecendo a remoção do fragmento da lima.

O ideal é que não seja usado água, já que isso atrapalha a visualização. Toda vez que você desejar visualizar o canal durante o ato de remoção de lima, sempre utilize cones de papel para secar.

Remoção com micro cânulas

Você também pode tentar remover a lima fraturada com micro cânulas. Para isso, escolha uma que entre de forma passiva dentro do canal e que deslize sobre o instrumento. Em seguida, o instrumento pode ser tratado mecanicamente na cânula ou ser colado nela, utilizando o cianoacrilato.

A remoção de instrumentos fraturados nunca deve ser efetuada com instrumentos de Ni-Ti rotatórios ou com o movimento reciprocante, já que também podem fraturar, complicando ainda mais o problema.

Quando for remover um fragmento de instrumento de dentes multirradiculares é importante vedar a entrada da embocadura dos outros canais, para quando o instrumento vir para a câmara pulpar, não cair nos demais, evitando um novo acidente.

Para isso, são indicadas pequenas bolinhas de esponja que podem ser inseridas na entrada dos outros canais.

O que deve ser feito quando a remoção não for possível?

Caso não seja possível criar um acesso retilíneo ao instrumento fraturado e visualizá-lo, a remoção via canal poderá ser inviável a sua remoção. Nesse caso, deve-se tentar passar ao lado do instrumento com limas flexíveis para depois englobá-lo na obturação. Lembrando que é importante avisar o paciente sobre o ocorrido.

Como proceder caso o instrumento ultrapasse o ápice radicular na tentativa de remoção?

A tentativa via canal sempre será a primeira escolha. O uso de insertos ultrassônicos pode ser uma opção, circundando e tocando na lima.

Caso não consiga remover e não houver dor, você pode explicar para o paciente que o acompanhamento do caso será necessário e deixar a lima no local.

Já em condições de sintomatologia dolorosa e manutenção do processo infeccioso, a cirurgia parendodôntica é indicada para a remoção.

Quais são os riscos em não realizar a remoção do instrumento?

Se não houver sinais clínicos ou sintomatologia dolorosa, não existe risco em deixar o instrumento fraturado. Do contrário, a infecção pode se perpetuar, pois as regiões não atingidas pelos procedimentos de limpeza podem levar a um prognóstico desfavorável.

Quais são os procedimentos para evitar a fratura do instrumento dentro do canal?

O ideal é fazer um pré-alargamento em terço cervical e médio, prévios à instrumentação no comprimento do dente. Além disso:

• Trabalhe com limas K 10 ou 15, ou com as manuais similares para abrir caminho para as limas rotatórias;
• Não trabalhe com a ponta do instrumento presa no canal, principalmente se foram limas usadas em motores com reciprocagem ou rotação;
• Não faça pressão apical;
• Nunca permaneça com um instrumento girando na mesma posição por mais de 3 segundos;
• Não exceda 1 a 2 mm em profundidade quando você está avançando com uma lima rotatória;
• Direcione o instrumento rotatório, e então ele deve entrar e sair acionado;
• Não flambe um instrumento no interior do canal;
• Faça movimentos de avanço e retrocesso no interior do canal (movimento de bicada – progressão e alívio);
• Use a velocidade e torque indicados pelo fabricante, bem como o ângulo de reciprocagem, caso a lima utilizar este movimento.

Por fim, como o stress do metal não é perceptível, sempre controle o número de usos de sua lima ou utilize-a uma única vez.

De modo geral, os profissionais que já realizaram procedimentos endodônticos já experimentaram diversas emoções, variando desde a satisfação com o êxito no procedimento até a preocupação com um eventual acidente envolvendo fratura de um instrumento dentro do canal.

Quais são os procedimentos para evitar a fratura do instrumento dentro do canal?

O ideal é fazer um pré-alargamento em terço cervical e médio, prévios à instrumentação no comprimento do dente. Além disso:

• Trabalhe com limas K 10 ou 15, ou com as manuais similares para abrir caminho para as limas rotatórias;
• Não trabalhe com a ponta do instrumento presa no canal, principalmente se foram limas usadas em motores com reciprocagem ou rotação;
• Não faça pressão apical;
• Nunca permaneça com um instrumento girando na mesma posição por mais de 3 segundos;
• Não exceda 1 a 2 mm em profundidade quando você está avançando com uma lima rotatória;
• Direcione o instrumento rotatório, e então ele deve entrar e sair acionado;
• Não flambe um instrumento no interior do canal;
• Faça movimentos de avanço e retrocesso no interior do canal (movimento de bicada – progressão e alívio);
• Use a velocidade e torque indicados pelo fabricante, bem como o ângulo de reciprocagem, caso a lima utilizar este movimento.

Por fim, como o stress do metal não é perceptível, sempre controle o número de usos de sua lima ou utilize-a uma única vez.

Em caso de perfuração, como tratá-la corretamente?

Primeiramente, você deve observar se a perfuração é antiga ou recente. O prognóstico do tratamento será melhor em ocorrências recentes. Em outros casos, poderá apresentar maior contaminação.

Localização e tamanho da perfuração

O sucesso do tratamento também está ligado à localização e tamanho. O ideal é primeiro conter o sangramento do local e regularizar as bordas da região.

Observar também a localização desta perfuração, pois quando localizadas em região de terços cervical e região de furca e houver alguma contaminação com saliva, o ideal é o uso de materiais restauradores após controle de sangramento e umidade. Isso porque o uso de materiais biocerâmicos em locais que apresentam contaminação com saliva pode levar ao “wash out” ou “lavagem do material”, favorecendo sua soltura, e, por consequência, impedindo a permanência do material na região.

Limpeza e descontaminação

A limpeza e descontaminação da área a ser tratada é fundamental. Ambientes ácidos podem debilitar a microestrutura do material e impactar na sua hidratação.

Por isso, é importante garantir a biossegurança, mantendo um ambiente desinfectado e limpo, além da correta esterilização dos materiais.

Controle do sangramento

O controle do sangramento pode ser feito com o uso do pó de hidróxido de cálcio ou até o uso do ácido tricloroacético 90% manipulado em farmácia, porém este último deve ser usado com muito cuidado.

Regularização das bordas

A regularização das bordas da perfuração pode ser feita com brocas de baixa rotação ou insertos de ultrassom diamantados.

Para prevenir o extravasamento do material biocerâmico, você pode fazer o uso do hidróxido de cálcio PA, Sulfato de Cálcio ou de Membrana de Colágeno, antes de colocá-lo.

Colocação dos biocerâmicos

A colocação dos biocerâmicos após controle da umidade pode ser feita com dispositivos apropriados, como Aplicadores de MTA (como o da Angelus), espátula e uso de compactadores para posicionar o material no local.

O uso correto dos biocerâmicos requer última irrigação da região com soro fisiológico ou água destilada antes de sua aplicação.

Siga as recomendações do fabricante com relação à manipulação do material. Misturar mais líquido no pó pode prejudicar a mistura.

Como os biocerâmicos Angelus auxiliam nesse tratamento?

Os biocerâmicos são materiais de múltiplas utilidades, pois são antimicrobianos, biocompatíveis e bioativos. Uma das suas vantagens é a possibilidade de se adequarem às perfurações dentárias, propiciando um excelente selamento marginal.

A escolha do biocerâmico dependerá da quantidade necessária e do tempo de presa inicial do material. Esse é um material estável, que apresenta uma leve expansão de presa após o endurecimento. Após a aplicação, se torna rígido e insolúvel, proporcionando uma excelente vedação.

Como vimos, existem práticas preventivas que contribuem para evitar a fratura de instrumentos dentro do canal. Contudo, quando ela ocorre, pode ser tratada por meio de diferentes técnicas. Cabe ao profissional decidir pela mais apropriada para cada situação.

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